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L'entorse Scapho-Lunaire

1. Introduction :

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L’entorse scapho-lunaire, représentant 90% des entorses intra-carpiennes, est souvent associée aux chutes où le poignet vient se placer en hyper extension et en inclinaison radiale (2,3,5) ou ulnaire (3). En effet, lors de la chute en extension et inclinaison radiale, le scaphoïde se voit attiré en extension par l’extension radio carpienne et en flexion par l’inclinaison radiale (2).

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Lors de cette entorse, le ligament scapho-lunaire, et plus précisément sa partie intra osseuse se rompt où se distend entrainant une perte de la stabilité du carpe. Cette partie étant intra articulaire, elle possède un faible potentiel de guérison (6). La lésion isolée de ce ligament entraine une déstabilisation du carpe durant les mouvements alors que la lésion d’autres ligaments comme le radio-scaphoïdien ou le scapho-trapézo-trapézoïdien n’entraine aucune déstabilisation. En conséquence de cette lésion, le scaphoïde, de par ses liens ligamentaires avec le trapèze suit la tendance de ce dernier à l’amener en flexion et à le coucher (en diminuant son hauteur utile). À l’inverse, l’os lunaire, étant encore en lien avec le triquétrum suit ce dernier dans une composante d’extension. Il se produit alors des bascules contraires amenant l’os lunaire en DISI ou « Dorsal Intercalated Segment Instability » (3). 

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Par les contraintes s’exerçant sur le carpe (en direction disto-proximale), la tendance est à l’affaissement général de cette première rangée avec un scaphoïde ayant tendance à la latéralisation alors que le bloc semi-lunaire et triquétrum auront tendance à la médialisation. Ceci favorise l’apparition d’un distasis scapho-lunaire. Effectivement, l’affaissement créé entraine une diminution de la tension des ligaments extrinsèques qui à leur tour augmente l’affaissement et ainsi de suite (5). Ce diastasis peut être permanent ou dynamique. Il est donc important de traiter le problème de manière précoce avant un affaissement général de ce poignet. En effet, à long terme, le scaphoïde se fixant dans cette position excentrée exercera des pressions importantes sur des points localisées de l’articulation radio-carpienne provoquant l’apparition d’arthrose de la glène radiale aussi connue sous le nom de lésion SLAC (Scapho-Lunated Advanced Collapse) qui nécessite un traitement chirurgical de manière systématique (3). Cette lésion SLAC s’accompagnera à long terme d’une arthrose du capitatum, de douleur, de perte de force et de limitation articulaire.

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Parmi les facteurs favorisants l’apparition de l’entorse scapho-lunaire, on retrouve un index radio-ulnaire négatif avec un cubitus court (7).

Le poignet, lien entre l’avant-bras et la main est une zone sensible. Il est composé de la partie distale du radius et de l’ulna, de 8 os qui forment le carpe et des bases métatarsiennes. il a souvent était considéré comme une succession de lignes d’os : la rangée proximale et la rangée distale. Cependant, des visions plus récentes ont permis d’éclaircir le fonctionnement. La première rangée du carpe se comporte comme un ménisque permettant d’absorber les forces axiales. Maintenu par un jeu ligamentaire fragile, la rangée proximale du carpe, composée du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum) joue un rôle de ménisque permettant d’adapter la « hauteur » afin que celle-ci soit toujours en adéquation entre les contraintes proximales et distales. Le carpe, ensemble articulaire dynamique nécessite une cohésion importante afin de garantir une stabilité durant les mouvements du poignet et ce dans la flexion-extension et dans l’adduction-abduction. Il est intéressant de noter que la rangée proximale ne possède pas d’insertion musculaire. Ainsi, elle agit en fonction des tensions et d’un système ligamentaire intrinsèque, interosseux et extrinsèque complexe (1–5).

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Ménisque Carpien

2. Diagnostic :

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Une fois réalisé une première observation, le thérapeute pourra mettre en place quelques tests participant au diagnostic :​​​

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  • Signe d’irritation synovial du scaphoïde (2,3) : Ayant une spécificité faible, il consiste en la recherche d’une douleur localisée dans la tabatière anatomique

  • Test du ballotement scapho-lunaire (2,3) : ce test consiste en la réalisation de glissements opposés entre le scaphoïde et le lunatum. Pour se faire, patient assis avec thérapeute en face, il saisit la main du patient en pronation avec ses deux mains avant de réaliser une translation opposée de ces deux os. Le test est considéré positif dans le cas où le patient ressent une douleur ou lorsqu’une mobilité exagérée existe.

  • Manœuvre de flexion du poignet avec extension des doigts (3) : Patient assis avec coude appuyé sur la table. Le thérapeute réalise une flexion passive du carpe avant de résister à l’extension des doigts du patient. Le test est positif lorsque la contraction résistée génère de la douleur localisée à l’articulation scapho-lunaire.

 

Au niveau de l’imagerie, la radiologie est historiquement la méthode la plus utilisée et permettant d’obtenir des informations objectives sur la présence d’une entorse scapho- lunaire. Classiquement, l’évaluation radiologique prend en compte deux clichés : un postéro- antérieur où le dos de la main est visualisé afin d’objectiver la présence d’un diastasis entre le scaphoïde et le semi-lunaire. Ce diastasis est considéré comme significatif lorsque ce dernier est supérieur à 4mm. Le second cliché est une radiographie latérale qui permet d’obtenir des informations quant à la bascule dorsale du semi lunaire en DISI. Pour se faire, l’angle entre la tangente du scaphoïde et la perpendiculaire à la tangente du lunaire est mesuré. Lorsque celui-ci est supérieur à 60° ou 70° selon certains auteurs (2,4), cela suggère la présence d’une entorse scapho-lunaire (9). D’autres méthodes peuvent être utilisées comme la méthode des cercles concentriques ou celle des tangentes dorsales (10). Aussi, une modification des arcs de Giulia peut être notée.

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Il est intéressant de noter que si la définition originale prenait en compte une position anormale du scaphoïdes et du lunaire lors d’une radiographie statique, les nouvelles définitions prennent en compte l’aspect dynamique de cette pathologie apparaissant lors de tests spéciaux et pouvant passer inaperçu en statique (4). En conséquence, des tests radiographiques en dynamique ont été décrits. Le plus connu est le test de stress à poing fermé. Patient avec mains en pronation, une radiographie est prise dont l’objectif est de mettre en conflit le capitatum avec l’articulation scapho-lunaire. Cela permettra d’objectiver une instabilité dynamique pouvant passer inaperçu dans un examen statique classique.

 

​Après avoir abordé les radiographies, l’arthroscopie et l’arthroscanner permettent d’obtenir de nombreuses informations. D’ailleurs, la classification la plus connue des lésions scapho- lunaires se base sur l’arthroscopie (2) : c’est la classification de Geissler (4,8) :

  • Test de Watson (2–4,7,8) : Il s’agit du test le plus décrit. Patient et thérapeute assis en face à face, les doigts du thérapeute sont à la face dorsale du scaphoïde tandis que le pouce est posé sur la tubérosité palmaire du scaphoïde. L’autre main maintient les métacarpiens. À partir d’ici, poignet en adduction, réaliser une pression sur la face palmaire de la tubérosité de manière à postérioriser le scaphoïde avant de réaliser une inclinaison radiale passive. Le test est considéré comme positif si le patient perçoit des douleurs ou que des claquements se font entendre. Bien que connu, ce test possède une sensibilité et une spécificité faibles.

  • Signe de la sonnette du scaphoïde (2,3) : Ayant pour objectif d’évaluer la mobilité du scaphoïde, le patient et le thérapeute sont assis. Le thérapeute saisit alors d’une main les métacarpiens du patient tandis que la seconde main vient palper la face antérieure du tubercule scaphoïdien. Une fois en place, il réalise des mouvements d’inclinaison radiale et cubitale. Normalement, le tubercule du scaphoïde disparaît en inclinaison cubitale tandis qu’il réapparait en inclinaison radiale.

Lorsque le patient se présente à la consultation, il possède généralement un antécédent traumatique de chute en extension et inclinaison radiale. Il se plaint généralement de douleurs au niveau radial. Des claquements peuvent êtres ressentis dans le poignet avec un ressaut apparaissant en flexion ou lors du passage de l’abduction à l’adduction. Le patient note généralement une perte de force avec une diminution de la mobilité. À la palpation, la douleur est augmentée au niveau de l’interligne articulaire scapho-lunaire (2,3). Parfois, le patient peut noter une douleur lorsque le poignet est mis en charge ou lorsque le patient serre un objet dans sa paume de main. Le patient pourrait aussi présenter une inflammation scapho- lunaire (8).

Il sera intéressant de chercher des lésions associées comme la fracture distale du radius, la fracture du scaphoïde ou des synovites inflammatoires ou une arthrite rhumatoïde (8).

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Fracture Scaphoide

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Test de Watson

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3. Traitement

 

Après avoir abordé le diagnostic de la pathologie, un traitement adapté sera essentiel à appliquer. Si l’évidence des traitements n’a pas été clairement établi, certains points peuvent être considérés comme fiables en se basant sur leurs principes théoriques.

  • Orthèses (3,5) : point d’intérêt dans le traitement, elles sont classiquement de deux types : l’orthèse fixe en flexion-extension neutre à laquelle on ajoute une composante d’inclinaison ulnaire de 5° ; Cette attelle est utile en cas de lésion complète du ligament ou après les suites opératoires. Le second type d’attelle est l’attelle DTM. Ce type d’attelle est fonctionnelle puisque s’adaptant à la mobilité mi carpienne du patient. On parle d’attelle DTM pour Dart-Throwing Movement. Cela traduit le mouvement physiologique du poignet qui est constitué d’une extension avec inclinaison radiale jusqu’à la flexion avec inclinaison cubitale. Cependant, ces attelles n’ont pas reçu suffisamment d’études pour en justifier le choix.

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  • Proprioception (2,3,5,7,11–14) : La proprioception est un élément essentiel à traiter chez ces patients. Une des raisons principales est que le ligament scapho-lunaire interosseux (SLIL) est un des ligaments les plus innervé apportant des informations sur la cinématique articulaire. Ainsi, lors de sa lésion (totale ou partielle), une reprise de la proprioception pour compenser et retrouver les capacités antérieures sera un point important du traitement (14). Afin de mieux comprendre la proprioception, il faut noter que de nombreux propriocepteurs participent dans le poignet. Parmi eux, les corpuscules de Ruffini. Lents, ce sont les plus nombreux dans l’articulation scapho-lunaire, ils signalent la position articulaire et les rotations. Ensuite, les corpuscules de Pacini, peu présent, s’adaptent rapidement aux variations de positions pouvant être délétères pour le poignet. L’organe de Golgi s’active uniquement dans la course externe articulaire. Aussi, il est intéressant de noter que ces ligaments fonctionnent en boucle mono et poly-synaptique en fonction des nécessités. Ces réflexes ont une importance puisque lors d’une flexion exagérée, le réflexe mono synaptique active de manière précoce l’extenseur radial du carpe (et non l’ulnaire). Finalement, la proprioception humaine peut être consciente ou inconsciente. Les trois sens principaux la régulant sont la kinesthésie, le ressenti de position articulaire et le contrôle neuromusculaire. Si les deux premiers sont conscients, le dernier lui est inconscient. Il sera donc important de proposer différents types d’exercices proprioceptifs afin de travailler toutes ces composantes. Par exemple, la kinesthésie pourra être travailler en faisant varier l’angle du poignet de manière passive jusqu’à ce que le patient ressente un mouvement. Le ressenti de la position articulaire peut être travaillé par la réalisation de la copie d’un angle par l’extrémité saine. Le contrôle neuromusculaire sera le plus difficile à obtenir alors qu’il s’agit du point le plus important.

    • Kinesthésie : réalisation d’angulation passive à détecter.

    • JPS : reproduction d’angles du côté sain

    • Contrôle neuromusculaire : utilisation de balles gyroscopiques, proprioception sur balle en compression au sol ou contre un mur. Mouvements dans le DTM avec une balle lestée (paume ouverte).

    • Autres : thérapie miroir, diagonales de Kabat, bimanuelle avec élastique ou balle lestée.

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Ainsi, grâce à tous ces exercices, le patient regagnera des mouvements souples et contrôlés. Ensuite, la compression musculaire permettra de compenser et d’aider les ligaments pouvant être lésés. Mais aussi, les muscles protecteurs seront activés précocement à l’inverse des muscles potentiellement anxiogène pour l’articulation.

  • Renforcement musculaire (2,3,5) : Lors du renforcement musculaire, il sera important d’éviter toute contrainte sur le ligament scapho-lunaire et ce particulièrement en début de réhabilitation. Pour se faire, quelques principes pourront être respectés : ne pas réaliser de serrage ou pétrissage au niveau de la paume de main et favoriser la réalisation d’exercices doigts tendus avec paumes ouvertes. À partir de ces principes, le thérapeute se concentrera sur le renfort des muscles extenseurs radial du carpe et sur le fléchisseur ulnaire du carpe. En effet, l’extenseur ulnaire du carpe est un muscle augmentant les contraintes sur le ligament. Pour se faire, le thérapeute pourra donc proposer des exercices de renforcement isométrique (notamment au début suivant le principe 10 répétitions de 5 secondes) ou anisotonique. Il pourra aussi s’aider de l’électrostimulation. Concrètement, le thérapeute peut réaliser une contention antéro-postérieure de la première rangée, du renforcement statique de l’arche carpienne, des adductions avec flexion contre résistance, des extensions avec inclinaison radiale résistées. Du renforcement plus global pourra être réalisé en résistant à un mouvement dans le DTM. Le serrage de balle sera autorisé au niveau distal avec ouverture de paume pour renforcer les muscles intrinsèques de la main. Possibilité d’utiliser un plateau canadien. 

  • Le renforcement des muscles stabilisateurs (long abducteur du pouce, extenseurs radio du carpe et fléchisseur radial du carpe sera aussi à aborder.

  • Un travail intéressant et ludique peut consister en la réalisation d’ombres chinoises. En effet, certaines ombres demandent un placement de main particulier pouvant être utilisé dans l’objectif de renforcement musculaire.

  • Aussi, en fin de rééducation, il sera possible d’intégrer des exercices de type Kabat, de la pliométrie ou des exercices isocinétiques.

 

Ensuite, on pourra rajouter à ces traitements quelques aspects pouvant être utiles.

  • Cryothérapie : Inclus dans un protocole de type RICE, elle permettra d’éliminer les douleurs en phase aigu

  • TENS : afin de prévenir la douleur.

  • Massothérapie : drainage manuel, entretien de la cicatrice.

  • Rééducation des troubles de la sensibilité en cas de paresthésies ou hypo-esthésies.

  • Bandages compressif dans un but drainant.

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Finalement, il sera intéressant de noter que l’approche du kinésithérapeute évoluera en fonction de l’état d’évolution de la pathologie. Lorsque l’entorse n’est pas complète, le patient pourra bénéficier d’un traitement conservateur. Ainsi, le thérapeute devra tenir compte du délais de cicatrisation avant d’apporter des contraintes à ce ligament. De même, lorsque le patient en rupture complète ligamentaire se présente, le thérapeute devra prendre en compte l’état de la cicatrice (afin de la travailler) ainsi que de respecter les délais de cicatrisation imposés par le chirurgien : généralement 45 jours (5). Il est d’ailleurs important de rappeler que de par sa localisation intra articulaire, le ligament scapho-lunaire se régénère de manière lente (6).

De même, si le renforcement isométrique du fléchisseur radial du carpe est bénéfique dans la lésion partielle du ligament par son effet coaptateur de l’articulation, il devient dangereux de le renforcer lorsque le ligament est en rupture complète.

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Avant de terminer ce dossier, nous proposerons une adaptation d’un protocole de rééducation sensorimotrice du ligament triangulaire (12) dans le but de le proposer à un patient avec entorse scapho-lunaire (importance de rajouter un stade 0 correspondant à la cicatrisation post chirurgicale où l’on applique RICE, mobilisation actives non résistées) (2) :

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  • Thérapie Manuelle (2,3,5) : La thérapie manuelle constitue un élément de choix dans la réhabilitation des entorses scapho-lunaire.

    • Mobilisations douces passives ou actives aidées du poignet dans le plan du DTM en infra-douloureux (généralement, les tensions apparaissent au-delà de 30° de flexion ou extension. Il sera important de noter la présence d’une capsuloplastie (afin de ne pas trop forcer la flexion). La flexion et l’extension dans des plans simples sont à éliminer pour les forces de cisaillement qu’elles induisent sur le ligament.

    • Mobilisations du scaphoïde associé aux inclinaisons ulnaires et radiales (L’inclinaison cubitale est accompagnée d’une verticalisation du scaphoïde). La bascule postérieure du carpe est quant à elle à éviter.

    • Mobilisations analytiques intra carpiennes.

Mobilisations DTM

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Romain Blanc

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​Références :

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  1. Kapandji A-I, Tubiana R. Anatomie fonctionnelle 1 : Membres supérieurs. Physiologie de l’appareil locomoteur. 6e édition. Paris: Maloine; 2005. 351 p.

  2. Mesplié G. Rééducation de la main. Tome 1, Tome 1,. Montpellier: Sauramps médical; 2011.

  3. Boutan M. Rééducation de la main et du poignet: anatomie fonctionnelle et techniques. 2013.

  4. Kitay A, Wolfe SW. Scapholunate Instability: Current Concepts in Diagnosis and Management. J Hand Surg. 2012 Oct;37(10):2175–96.

  5. Geoffroy C, Mesplié G. Rééducation des instabilités scapho-lunaires. Kinésithérapie Rev. 2018 Jun;18(198):29–36.

  6. Pappou IP, Basel J, Deal DN. Scapholunate Ligament Injuries: A Review of Current Concepts. HAND. 2013 Jun;8(2):146–56.

  7. Quesnot A, Chanussot J-C, Danowski R-G. Rééducation de l’appareil locomoteur. Tome 2, Tome 2,. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2011.

  8. Manuel J, Moran SL. The Diagnosis and Treatment of Scapholunate Instability. Hand Clin. 2010 Feb;26(1):129–44.

  9. Tomas A. Scapholunate Dissociation. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Mar;48(3):225–225.

  10. Chan K, Vutescu ES, Wolfe SW, Lee SK. Radiographs Detect Dorsal Scaphoid Translation in Scapholunate Dissociation. J Wrist Surg. 2019 Jun;08(03):186–91.

  11. Hincapie OL, Elkins JS, Vasquez-Welsh L. Proprioception retraining for a patient with chronic wrist pain secondary to ligament injury with no structural instability. J Hand Ther. 2016 Apr;29(2):183–90.

  12. Chen Z. A novel staged wrist sensorimotor rehabilitation program for a patient with triangular fibrocartilage complex injury: A case report. J Hand Ther. 2018 Jul;S0894113017304040.

  13. Hagert E. Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist. J Hand Ther. 2010 Jan;23(1):2– 17.

  14. Wolff AL, Wolfe SW. Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. J Hand Ther. 2016 Apr;29(2):146–53.

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