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Les Méniscopathies

1. Introduction

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Lorsque l’on parle de ménisques, on se réfère de manière générale à ceux situés du genou. C’est ce sans oublier les ménisques situés dans d’autres zones du corps comme au niveau de l’articulation sternoclaviculaire ou au niveau de la temporo-mandibulaire. Un ménisque peut être défini comme : « un fibrocartilage interarticulaire de forme plus ou moins semi- lunaire » (1). Ces lésions semblent fréquemment rencontrées par les kinésithérapeutes libéraux (87,20% de prévalence) (2).

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Si les ménisques situés au genou sont importants, c’est bien par les fonctions qu’ils occupent. En effet, ces derniers participent à la transmission des forces (de 40 à 60% en extension et jusqu’à 90% en flexion) (4). Sans charge, seul 10% de la surface articulaire est en contact direct (6). De plus, ils sont aussi amortisseurs (à hauteur de 20%) et ils participent à la stabilité du genou à travers l’augmentation de la congruence de la fémoro-tibiale. S’ils étaient absents, cela augmenterait les possibles translations dans le plan horizontal de la fémoro-tibiale (3,4). Nous noterons aussi que malgré leur ressemblance, certaines différences existent entre ces deux cousins. Par exemple, le ménisque latéral absorbe 40% des forces qui lui sont transmises alors que la médial en absorbe 60%. Aussi, le ménisque latéral semble être plus libre et se déplace donc plus que le ménisque médial (4). Certains auteurs considèrent qu’ils se déplacement de 2,5cm et 1cm respectivement (6).
Il est aussi important de noter que bien qu’il s’agisse d’une structure « passive », les contraintes qui lui sont appliquées varient en fonction du mouvement. Par exemple, en flexion complète, le stress mécanique est retrouvée principalement sur la corne postérieure. Le déplacement maximal du ménisque est quant à lui situé dans une amplitude de mouvement de 15 à 30° de flexion (d’ailleurs, plus le genou est plié, plus celui-ci est instable) (4).

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Malheureusement, ces structures, fragiles sont victimes de nombreuses lésions : des lésions traumatiques, des lésions congénitales et des lésions dégénératives. Ces blessures représentent 25% des blessures du genou. Elles sont plus élevées chez les jeunes patientes. Les lésions congénitales, peu fréquentes concernent généralement le ménisque externe et son caractérisées par un ménisque discoïde. Les lésions post traumatiques font souvent suites à des mouvements rotationnels couplées à des lésions ligamentaires. Il se produit alors une rupture radiale ou longitudinale, en anse de seau ou en bec de perroquet.

Finalement, les lésions dégénératives qui sont induites par des microtraumatismes On les retrouve généralement au niveau postérieur et interne du genou. Elles sont le plus souvent de deux types : déchirure verticale ou horizontale. Si les lésions post traumatiques sont plus souvent en lien avec le ménisque médial et les jeunes personnes, les lésions dégénératives sont plus souvent en lien avec le ménisque latéral et les personnes plus âgées. Dans ce cas, on retrouve généralement des lésions horizontales ou complexes.

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Finalement, en terme de facteurs de risques, une revue systémique a pu montrer que les principaux facteurs de risque de la lésion dégénérative sont : l’âge supérieur à 60 ans, le sexe masculin, un travail avec une position en squat ou à genoux et monter plus de 30 étages d’escaliers par jour. En ce qui concerne les lésions aigus, la pratique de certains sports comme le football ou le rugby peuvent entrainer une augmentation des risques. Finalement, une reconstruction retardée du Ligament Croisé Antérieur (dans les cas de rupture) pourrait augmenter le risque de lésions du ménisque médial (7).

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Au nombre de deux, les ménisques du genou sont considérés comme des structures importantes du genou. Le ménisque médial, en forme de « C », est fixé au condyle médial du tibia (qu’il recouvre à 60%) tandis que le ménisque médial, en forme de « O » est fixé au condyle latéral du tibia (il recouvre 80% du condyle). On considère que ce dernier est généralement plus mobile et plus petit que le médial. Les ménisques sont d’ailleurs attachés au tibia par des attaches méniscales (freins des cornes méniscales, quatre ligaments, etc...) (3,4). On notera que ces ménisques sont vascularisés (partiellement puisque 70 à 75% du ménisque est avasculaire chez l’adulte alors qu’il est mieux vascularisé chez l’enfant) par le biais de l’artère poplité et innervé par une branche récurrente du nerf fibulaire commun. Le ménisque médial semble être le plus souvent lésé (5) bien que d’autres études considèrent qu’il s’agit du latéral qui est le plus atteint (4). Finalement, nous noterons aussi leur implication dans la nutrition du genou et leur rôle dans la prévention de l’hyper-extension du genou.

Ménisques

Diagnostic :

 

Avant de traiter le patient, il est important de réaliser un diagnostic de qualité. Lorsque celui- ci se présente en consultation, il présente généralement un historique traumatique avec des mécanismes de type rotation externe (de tibia) et flexion de genou comme lors des ruptures de ligaments croisés antérieurs. Dans ce cas, c’est le ménisque interne qui présente des risques de lésions. Dans certains cas, le patient présente sa lésion à la suite d’une réception de saut genoux fléchis ou du relèvement de la position accroupie ou agenouillée. Aussi, certains patients peuvent présenter un blocage transitoire à l’extension du genou, ce qui est caractéristique de la lésion en anse de seau (6). Le patient ressent généralement une sensation de déchirure sur le moment de la blessure avec un œdème apparaissant entre 6 et 24 heures. Il note aussi de la douleur en hyper extension ou en flexion passive maximale (8). Il sera important d’écarter une possible fracture patellaire ou tibio-fémorale par les règles d’Ottawa (9).

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En ce qui concerne l’examen clinique, il existe selon certains auteurs une triade de la lésion méniscale : l’épanchement, le dérobement et le blocage plus ou moins important du genou. Il est à noter que le dérobement et le blocage sont intiment liés, le second suivant le premier (6). Afin de pouvoir objectiver la présence d’une lésion méniscale, le thérapeute pourra réaliser plusieurs tests :

  • Test Palpatoire : Considérée comme l’un des signes les plus clairs, cela consiste en la palpation de l’interligne médiale et latérale du genou. Une douleur sur une de ces zones est associée à la lésion du ménisque correspondant (6)

  • Le « Bounce Home Test » : patient en décubitus dorsal avec la hanche à 90°. Le Thérapeute saisit d’une main la zone poplitée et de l’autre la zone du talon. Le test est positif si le thérapeute note un blocage durant l’extension passive ou si le patient ressent une douleur (4).

  • Test de McMurray : patient en Décubitus dorsal, le thérapeute est situé homolatéralement à l’extrémité traitée. Avec une prise située au talon et une seconde sur la face antérieure du genou (au-dessus de l’interligne), le thérapeute réalise une flexion de hanche de 80-90° combiné à une flexion de genou de 90° avec une rotation externe avec valgus pour le ménisque médial. Pour le ménisque latéral, genou fléchi, il réalise une extension avec rotation interne du genou. Le test est considéré positif si le thérapeute note un clic audible ou une douleur (6,10).

  • Griding Test d’Apley : patient en décubitus ventral, le thérapeute réalise une flexion

    de genou de 90°. Il vient alors réaliser une compression couplée à des mouvements rotationnels. L’apparition d’une douleur et d’une diminution de la rotation en référence à l’autre extrémité signe une lésion méniscale. Cependant, ce test présenterait une précision faible en référence aux tests de McMurray et de la palpation (11)

  • Test du « Childress » : le thérapeute demande au patient de marcher en flexion maximale du genou. Si le patient note une douleur ou présente l’impossibilité. A réaliser le test, cela pourrait traduire la lésion du ménisque interne (6)

  • Test de Thessaly : Patient debout, celui-ci se met en appui monopodal avec flexion de 20°. (se tenant au thérapeute). Il réalise alors une rotation de la tibio-fémorale de manière bilatérale. L’apparition de douleurs rend el test positif. Ce test aurait une sensitivité et une spécificité supérieurs à 90% pour le ménisque médial et latéral (11)

  • Ege test : Patient debout, le patient réalise un squat avec rotation externe de hanche (pour évaluer le ménisque médial) ou un squat avec rotation interne (pour le ménisque latéral). Le test est positif si le patient ressent une douleur (vers 90°) ou un « clic ». Sa spécificité serait de 81% et 90% pour le ménisque médial et latéral respectivement (11).

 

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Finalement, comme les tests pris en isolés ne présentent que peu de valeur diagnostique (11), certains d’auteurs proposent quant à eux d’utiliser un ensemble de 5 tests permettant d’évaluer la présence d’une lésion méniscale. Selon eux, on retrouve : un blocage (ou un histoire de blocage) du genou, une douleur en hyper-extension et en flexion passive maximale, une douleur à la palpation du ménisque et un test de Mc Murray positif. Il est aussi connu sous le nom de : « Méniscal Pathology Composite Score ».

Lorsque 3 tests sont positifs, la spécificité de la lésion est de 90% pour une sensibilité de 30%. Lorsque le nombre de test monte à 5 positifs sur 5, la spécificité de la lésion sera de 99% pour une sensibilité de 11% (4). Ainsi, l’application de ces tests dans le diagnostic des méniscopathies semble être une arme redoutable (3 signes suffisent).

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Afin de pouvoir suivre l’évolution du patient, certaines échelles fonctionnelles pourront être utilisées comme :

  • L’IKDC ou KOOS : Ces deux échelles sont utiles pour évaluer les possibles résultats liés à l’évolution du genou (8). Le KOOS (ou Knne Injury and Osteoarthritis Outcome Score) contient 5 sous échelles : douleur, symptômes, fonctions quotidiennes, fonctions sportives, et qualité de vie liée au genou. La différence minimale significative cliniquement est de 10 points (12).

  • La « Tegner Scale » ou « Marx Activity Rating Scale » : ces deux échelles seront utiles dans l’évaluation du niveau d’activité pré et post intervention afin d’éliminer les restrictions physiques associées à la lésion méniscale (8).

  • La « KQoL-26 », SF-36 ou EQ-5D : questionnaires de qualité de vie, nous pourrons proposer des échelles de santé et qualité de vie générale (EQ-5D ou SF-36) ou se focaliser sur des échelles spécifiques à la qualité de vie en lien avec le genou (KQoL- 26) (8).

    Des tests physiques permettront aussi un suivi évolutif du patient :

  • En début de rehabilitation : stair-climbing test, Timed Up and Go, 6MWT (8)

  • En fin de réhabilitation / retour au sport : Single-leg hop tests (saut monopodal unique

    pour la distance, saut « crossover » pour la distance, triple saut en distance et sauts chronométrés sur 6 mètres (8).

Dans de nombreux cas, le patient se présentera à la consultation avec des examens et après être passé voir un médecin. Voire après une opération chirurgicale. Ainsi, il possède avec de fortes chances des examens d’imagerie.
Si la radiographie ne permet pas la mise en évidence de lésion méniscale, le patient peut avoir réalisé des arthrographies, IRM ou même une échographie. Le thérapeute pourra observer :

  • Un dérangement méniscal : il présente une délinéation du ménisque, une densité homogène et généralement une haute densité

  • Une lésion méniscale : on retrouve une délinéation avec une différence de contraste clairement observable

  • Une rupture méniscale : les contours méniscaux sont alors irréguliers. La lésion en anse de seau s’objective facilement avec une luxation interne du corps méniscal.

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Traitement :

 

Avant d’aborder le traitement kinésithérapique, il est important de s’intéresser au traitement médical du patient puisque ce dernier conditionne généralement notre prise en charge. On note généralement trois types de traitement :

  • La méniscectomie : Elle correspond à « l’Excision (partielle ou totale) d’un ménisque articulaire » (1). Selon certains auteurs, la reprise du travail est possible dans les 2-3 semaines tandis que le sport peut être repris dans les 3-6 semaines (6).

  • La réparation du ménisque ou allogreffe : on la réalise lorsque la lésion est supérieure à 1 cm et se situe dans la zone vascularisée. La reprise du travail peut débuter 3 semaines après l’opération tandis que le sport ne reprendrait que dans les 3-6 mois.

  • Le traitement conservateur : Lorsque la lésion ne dépasse pas les 5-10 mm et que le patient ne réalise pas d’activités physiques importantes, un traitement conservateur peut suffire (6).

Si une des trois modalités sera appliquée en fonction des choix du médecin, elles conditionneront notre prise en charge comme nous le verrons plus tard.

 

Afin de traiter de la meilleure manière possible notre patient, nous aborderons les traitements les plus validés scientifiquement avant de revenir sur le lien entre le type de traitement médical et notre intervention.
Parmi les traitements, les plus validés à l’heure actuelle, on trouve :

  • Les mobilisations passives (8,13) : L’utilisation de mobilisations actives et passives dans l’objectif d’améliorer l’amplitude articulaire est conseillée. Par exemple, il est possible de demander au patient de faire des flexions/extensions assis avec le pied sur une serviette ou un plan glissant (Degré d’Évidence B). Le manque de mobilisation pourrait provoquer la fibrose postopératoire.

  • La mise en charge progressive (8) : Avec un degré d’évidence C, les thérapeutes devraient considérer une remise en charge progressive rapide. Nous verrons que cette dernière est à adapter en fonction de l’histoire médicale.

  • Les exercices actifs (8,12,14) : La proposition d’exercices à domicile et en cabinet est importante. Cela doit avoir pour but de renforcer le quadriceps et les ischios-jambiers, d’améliorer l’endurance du quadriceps. Des exercices isométriques de quadriceps, ischios-jambiers et fessiers peuvent être proposés avant de se diriger vers des exercices en charge (squat, single leg squat) ou des exercices avec résistance externe (presse, banc de quadriceps) pour finir avec des exercices de type pliométrie (Évidence B). Il est à noter que les dernières études rapportent une intensité minimale de 60% de force maximale pour développer la force du patient (12). Afin d’assurer la progression constante, la règle du « plus deux » pourra être appliquée : au dernier set de l’exercice, le patient réalise le plus de répétition possibles. Si ce dernier arrive à ajouter plus de deux répétitions au nombre déjà établi dans les autres sets, il sera nécessaire d’augmenter la charge.

  • Les stimulations électriques neuromusculaire (8) : Cette modalité d’exercice peut elle aussi être proposée aux patients pris en charge (Évidence B).

 

Ensuite, d’autres techniques peuvent être mises en place malgré le manque d’évidence scientifique actuel :

  • La thérapie manuelle : Décrite dans les livres orthopédiques (avec peu de recherches scientifiques), on parle aussi de « réintégration méniscale ». Patient en décubitus dorsal, le thérapeute couple un mouvement de flexion, de valgus/varus et de rotations pour ouvrir l’espace articulaire avant de réaliser une extension dans l’objectif d’un réalignement du ménisque (4,15).

  • Balnéotherapie : Elle peut être appliquée dans l’objectif de réaliser une remise en charge progressive plus douce. Nous pourrons appliqués des étirements, des exercices de type marche avec flexions extensions de genou, etc... (13).

  • Le Blood Flow Restriction : Nouveauté Intéressante de ces dernières années, le BFR grandit petit à petit tant dans la prise en charge préopératoire que post-opératoire. En effet, cette thérapie permet de réaliser des entrainements de force pour des intensités à 30% du 1RM contrairement au 70-85% préconisés par l’ACSM. Cela permet alors de protéger les ménisques des contraintes mécaniques impliquées par cette charge. Bien que les recherches scientifiques concernant le BFR et les méniscopathies soient faibles, cette méthode possède beaucoup d’intérêts, et notamment dans les réparations complexes qui limitent la mise en charge rapide (16).

 

Finalement, nous pourrons proposer quelques conseils afin de peaufiner notre prise en charge en fonction du patient :

  • Le type de lésion :

    • Lésion radiale ou complexe : elles limitent la mise en charge progressive. Le retour au sport peut être attendu dans les 4-5 mois. Les exercices en charge avec flexion profonde doivent être évités durant les trois premiers mois.

    • Lésion longitudinale ou en anse de seau : elle s’améliore plus rapidement avec une mise en charge progressive (dès 4 semaines). Le retour au sport peut être attendu dans les 3 mois. (13,16)

  • Le type d’opération :

    • Méniscectomie : La rééducation est progressive et rapide avec une flexion supérieure à 120° et une mise en charge totale dès les 5-6 semaines. Les exercices actifs en charge débutent dès les 5-6 semaines eux aussi. Une étude propose un protocole d’intérêt dans les méniscectomies (13)

    • Réparation : Ressemblant à la rééducation de la méniscectomie, ce protocole se caractérise par des périodes plus longues (flexion à 120° et mise en charge totale à partir de 7-8 semaines). Certains auteurs considèrent que la flexion de genou doit être limitée à 90° pendant les 6 premières semaines afin d’éviter la mise en tension méniscale (6,17). Nous noterons que deux références proposent des tableaux avec protocoles d’intérêt (13,16).

 

Finalement, avant de clore ce dossier, nous pourrons noter que l’exercice physique semble être une modalité de travail applicable à tout type de lésions méniscales. Une infographie de 2018 montre que l’exercice physique présentent des effets supérieurs (ou au minimum similaire) à l’arthroscopie selon les modalités étudiées (14).

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Romain Blanc

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Mail : physioplacefr@gmail.com

Références :

  1. Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Dictionnaire Médical avec Atlas Anatomique. Elsevier Masson; 2009.

  2. Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Prévalence des pathologies rencontrées en kinésithérapie libérale: un outil pour repenser l’enseignement en kinésithérapie ? Kinésithérapie Rev. 2017 Dec 1;17(192):3–10.

  3. Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur - Tome 1 : Membre Inférieur. Elsevier; 2015.

  4. Evelinger S, Dufour X, Cerioli A. Point d’anatomie. Focus sur les ménisques : l’anatomie au service de la clinique. Kinésithérapie Rev. 2018 Jan;18(193):27–30.

  5. Kamina P. Anatomie Clinique : Tome 1, Anatomie générale, membres. Maloine; 2009.

  6. Pujol N, Boisrenoult P. Lésions méniscales traumatiques. EMC - Appar Locomoteur.

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  7. Snoeker BAM, Bakker EWP, Kegel CAT, Lucas C. Risk Factors for Meniscal Tears: A

    Systematic Review Including Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013

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  8. Logerstedt DS, Scalzitti DA, Bennell KL, Hinman RS, Silvers-Granelli H, Ebert J, et al.

    Knee Pain and Mobility Impairments: Meniscal and Articular Cartilage Lesions Revision 2018: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Feb;48(2):A1–50.

  9. Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The Accuracy of the Ottawa Knee Rule To Rule Out Knee Fractures: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2004 Jan 20;140(2):121.

  10. Chatrenet Y. Évaluations clinique et fonctionnelle du genou. EMC - Kinésithérapie. 2012;

  11. Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, Mccrory DC. Physical Examination Tests for Assessing a Torn Meniscus in the Knee: A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Sep;37(9):541–50.

  12. Stensrud S, Roos EM, Risberg MA. A 12-Week Exercise Therapy Program in Middle-Aged Patients With Degenerative Meniscus Tears: A Case Series With 1-Yea Follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Nov;42(11):919–31.

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  14. Thorlund JB, Rodriguez Palomino J, Juhl CB, Ingelsrud LH, Skou ST. Infographic. Exercise therapy for meniscal tears: evidence and recommendations. Br J Sports Med. 2019 Mar;53(5):315–6.

  15. Tixa S, Ebenegger B. Atlas de techniques articulaires ostéopathiques. Diagnostic, causes, tableau clinique, réductions Tome 1, Tome 1, [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 27]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/book/9782294752650

  16. Sherman SL, DiPaolo ZJ, Ray TE, Sachs BM, Oladeji LO. Meniscus Injuries. Clin Sports Med. 2020 Jan;39(1):165–83.

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