La Plagiocéphalie

1. Introduction

De nombreux types de déformations de la tête peuvent être vues chez l’enfant. Parmi celles-ci, on retrouve fréquemment la plagiocéphalie et la bradicéphalie. La première tire son nom du grec « plagios » qui signifie oblique et de « kephale » qui signifie la tête. La seconde quant à elle provient de « brachy » qui signifie en grec « court » et encore une fois de la tête. On pourrait donc parler de tête oblique pour la plagiocéphalie et de tête courte pour la bradicéphalie. Les déformations de ce type sont pour la plupart du temps dû à deux causes. La première est une fusion précoce d’une suture du crane (et souvent la suture coronale). On parle alors de plagiocéphalie synostotique. La seconde cause serait l’application d’une force prolongée pré-per ou postnatale sur la tête du bébé qui causerait une déformation. C’est ce second type de déformation, aussi appelées plagiocéphalies posturales/positionnelles/non sysnostotiques que nous étudierons (1).

Si aujourd’hui les raisons associées aux déformations du crane ne sont plus les mêmes, ces déformations sont toujours présentes et elles ont récemment vu une augmentation. En effet, en 1992, l’Académie Américaine de Pédiatrie (ou American Academy Of Pediatrics (AAP), recommanda aux parents de placer les enfants sur le dos lors de leur sommeil. Est alors née la campagne du « Back To Sleep ». Si cette campagne s’est montrée efficace pour diminuer les morts subites du nourrisson (MSN), elle a entrainé un dommage collatéral : l’augmentation des plagiocéphalies positionnelles passant alors d’un taux d’apparition de 1 sur 300 enfants à quasiment 50% de la population des nourrissons soit une augmentation de 600% (1–3). D’ailleurs, l’incidence de cette pathologie augmenterait chaque année (3).

Finalement, pour terminer cette introduction, nous nous intéresserons à l’épidémiologie et au développement de la pathologie. En effet, comme nous l’avons dit précédemment, presque la moitié, et pour être plus précis, environs 48% des nourrissons présenterons un degrés plus ou moins élevé de plagiocéphalie positionnelle. Cependant, il est important de noter que cette pathologie est bien plus fréquente chez les garçons et que le côté droit semble deux fois plus touché que le côté gauche (ce qui pourrait être du au type de présentation de l’enfant lors de l’accouchement).

Pour finir, il est crucial de comprendre que plus la plagiocéphalie se déclare tôt, plus elle risque de s’empirer rapidement (c’est dans les premiers mois de vie que la croissance du crane est la plus importante). D’ailleurs, le pic d’apparition serait dans les premiers mois de la vie (5). De même, certains facteurs de risques doivent être pris en compte comme : les restrictions intra utérines (qui entraine une compression sur le crâne), la primiparité, un travail prolongé, l’usage de forceps et de ventouses ou la présence d’un torticolis musculaire congénital (1,3,5,6). Même si cette pathologie est considérée comme bénigne et n’est quasiment jamais traitée chirurgicalement, elle peut entrainer de nombreuses conséquences sur la posture (amplitudes articulaires limitées, troubles de l’occlusion et d’articulation, scolioses) ou sur le développement cognitif (résultats scolaires et cognitifs inférieurs, retard dans le développement moteur). Au niveau sensoriel, bien que des troubles au niveau auditif. Ou visuel pourraient être envisagées (notamment du à la déformation avec déplacement des oreilles par exemple), aucune étude n’a pu montrer des effets sur l’audition ou la vision (pas d’astigmatisme lié par exemple) (5).

Ainsi, il semble important pour les thérapeutes de pouvoir réaliser un diagnostic de qualité ainsi que de proposer un traitement adapté pour permettre aux enfants que nous rencontrons de bénéficier d’un soin optimal.

Historiquement, les déformations crâniennes ont été rencontré pour la première fois dans le paléolithique. Mais, c’est chez les Incas au Pérou et en Égypte que l’on en retrouve des traces plus nettes. En effet, les incas appliquées des planches de bois sur l’avant et l’arrière du crâne de l’enfant. Ces planches étaient progressivement resserrées avec des bandages déformant ainsi la forme du crâne. Si ces pratiques peuvent sembler barbares, il ne faut pas oublier que pas plus tard qu’au 19ème siècle, et non pas dans un pays étranger, mais bel et bien en France, où une déformation du crane typique, que l’on appelle la « déformation toulousaine » était obtenue par application d’un bandage depuis l’enfance jusqu’à l’adolescence (1).

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Déformation Toulousaine

Afin de mieux comprendre cette pathologie, il est important de reprendre les bases du développement du crane de l’enfant. Le crane (aussi appelé neurocrâne) est constitué basiquement de deux parties : la base du crane qui présente des points d’ossifications de type endochondraux et la voute qui elle présente des points d’ossification membraneuses. Ce dernier type est relié par des sutures et des fontanelles (d’ailleurs, on verra plus tard que l’évaluation des fontanelles pourrait être un point plus qu’intéressant lors de notre prise en charge). Si ces fontanelles permettent de faciliter l’accouchement et la sortie de l’enfant, elles rendent donc le crane plus malléable et déformable (1).

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En bleu, ossification endochondrale, en rouge, ossification membraneuse

Ainsi, comme nous l’avons vu, la voute crânienne est plus malléable et déformable. Elle sera donc influencée par la position de la tête et les pressions s‘y exerçant dessus (1,3). Ceci, mis en corrélation avec la campagne « back to sleep » entraine des contraintes prolongées sur la partie postérieure du crâne. Un aplatissement peut alors apparaître limitant l’expansion du crane osseux dans cette direction. Cependant, le cerveau lui continue à se développer. Ainsi, ne pouvant se diriger de manière normale vers la zone en contrainte, il va « migrer » vers des zones de moindres résistances entrainant ainsi une déformation controlatérale (et donc opposée à l’aplatissement) (1). On retrouve donc la plagiocéphalie typique où une zone parieto-occipitale est aplatie tandis que le front est renflé du même côté. Une seconde forme, moins classique, appelé brachycéphalie peut apparaître lorsque l’ensemble de l’os occipital est aplatie sans côté préférentiel ce qui entraine une diminution du diamètre antéro-postérieur de la tête (4). Lorsque l’enfant grandira et que le contrôle de la tête s’améliorera (avec un tonus musculaire adéquat), la progression de la plagiocéphalie sera endiguée et elle peut régresser de manière spontanée.

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Plagiocéphalie à droite

2. Diagnostic

Généralement, lorsque l’enfant se présente en kinésithérapie, il aura déjà rencontré un médecin qui aura diagnostiqué une plagiocéphalie positionnelle, une bradicéphalie ou plagiocéphalie par synostose. Cependant, il se peut que dans certains cas, la plagiocéphalie ne soit pas le motif de consultation et que ce dernier se présente pour un torticolis. La plagiocéphalie, non visible durant les premiers jours de l’enfant se déclenche à posteriori et le kinésithérapeute, avec les parents est alors le premier professionnel à se rendre compte de la situation. Il est donc nécessaire de réaliser un diagnostic kinésithérapique de qualité afin d’assurer le dépistage ainsi que le suivi d’une plagiocéphalie positionnelle.

a. Anamnèse

Durant cette étape, nous nous intéresserons à (5) :

Age chronologique et âge corrigé si l’enfant est prématuré
Age du début des symptômes (avec des photographies si possibles),
Histoire de la grossesse avec les ressentis maternels (notamment la sensation de bébé « bloqué » dans une position durant les 6 dernières semaines),
Histoire de l’accouchement avec notamment le type de présentation de l’enfant ! On rappelle que les 2/3 des plagiocéphalies sont du côté droit et sont corrélées avec une présentation en OIGA (OIGA pour Occipito-Iliaque Gauche Antérieur.
Présence d’aides externes lors de l’accouchement (forceps ou ventouse),
Posture préférée de l’enfant (au niveau de la tête particulièrement) et asymétries de la tête.
Autres troubles médicaux présents ou suspectés,
Étapes du développement moteur.

b. Évaluation clinique

Lors de l’évaluation clinique seront évaluées manière successive : la forme du crâne, la posture générale, le développement moteur ainsi que neurologique.

Concernant la forme du crâne, une observation de la tête dans un plan antérieur, latéral, postérieur et supérieur permettront de déterminer le côté ainsi que la sévérité de la plagiocéphalie. Une attention particulière sera accordée à la position des yeux, l’alignement des oreilles, la symétrie de l’appareil manducateur. De même, la palpation des six fontanelles (antérieure, postérieure, sphénoïdale*2 et mastoïde*2) sera réalisée (nous verrons d’ailleurs un peu plus tard que la fontanelle antérieure pourrait avoir un rôle dans le choix du traitement) (5,7). Une palpation des muscles de la région cervicale pourra être envisagée et notamment du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien (un SCM tendu à droite peut se traduire par une plagiocéphalie gauche). De même, l’analyse de la mobilité cervicale passive et active donnera des indices sur un possible torticolis (8,9). En effet, 90% des patients présentant une plagiocéphalie positionnelle « classique » présenteraient un torticolis associé (1).

Ainsi, lors de cette partie, trois tableaux cliniques peuvent se présenter (1,6,9) :

La plagiocéphalie positionnelle « classique » : ce premier type se caractérise par une tête ayant la forme d’un parallélogramme. L’oreille est généralement déplacée en avant du côté de l’aplatissement occipital. Dans les cas plus avancé, le front du même côté peut être renflé et des déformations de la face peuvent apparaitre. L’apparition de cette plagiocéphalie se situe durant les 8 premières semaines de vie.
La bradicéphalie : Dans ce cas, on retrouve un élargissement pariétal bilatéral associé à un aplatissement occipital bilatéral. Il n’y a pas d’arrondi sur le dos de la tête avec une protubérance occipitale ayant tendance à l’effacement. La tête est alors plus large avec un diamètre antéro-postérieur diminué. Elle s’associe fréquemment avec une posture de tête en extension et un manque de rotation cervicale bilatéral (et ce sans torticolis).

Après cette évaluation, l’analyse de la posture (position générale du corps, positionnement des extrémités, de la tête) ainsi que l’analyse du développement moteur (avec l’Alberta Infant Motor Scale ou un suivi d’objet chez les plus petits) pourra être proposée (5,10).

c. Mesures Objectives & Imagerie

Afin d’obtenir des mesures fiables qui nous permettons d’objectiver l’évolution de l’enfant, nous pourrons utiliser : l’échelle d’Argenta et/ou un pied à coulisse (1,3).

L’échelle d’Argenta (11,12) : Il s’agit d’une échelle clinique de classification des déformations.
- Dedans, on retrouve 5 degrés d’évolution de la plagiocéphalie positionnelle : le type 1 désigne une déformation réduite à l’arrière du crâne. Le type 2 associe à cette déformation une malposition de l’oreille. Le type 3 associe à ces deux premiers facteurs une déformation du crâne. Le type 4 y ajoute une déformation de l’os zygomatique (ou malaire) tandis que le type 5 conclu par une décompression verticale ou temporale.
- Concernant la bradicéphalie, celle-ci est alors classée en 3 degrés : un 1er degré où la déformation est localisée centralement sur la partie postérieure du crâne, un 2ème degré où on retrouve un élargissement pariétal et un 3ème degré où l’on retrouve une décompression temporale ou verticale.

Une fois réalisée les mesures, quelques calculs pourront être réalisés afin d’assurer le suivi (1,3) :

L’index crânial : il correspond au ratio entre la largeur et la longueur du crâne. La formule correspondante est : largeur/longueur*100
L’index d’asymétrie de la voute crânienne : il correspond au ratio entre la plus grande diagonale moins la petite diagonale et la grande diagonale. La formule est : (grande diagonale - petite diagonale)/(grande diagonale)*100. Un index supérieur à 3,5 représente une atteinte grave (3).
D’autres mesures peuvent être réalisées même s’ils semblent moins pertinents pour suivre l’évolution globale de notre patient.

D’ailleurs, si ces mesures permettra une comparaison de l’enfant au fil des séances, elles permettront une comparaison à la moyenne (1).

Concernant les imageries, ces dernières sont rarement nécessaires. Elles ne le sont que lorsque l’examen clinique est incertain (doute sur une synostose par exemple). Une imagerie en 3D ou stereophotogramme et/ou un scanner (tomographie assistée par ordinateur) peuvent être proposés (6,14).

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La plagiocéphalie malformative (synostotique) : elle constitue un diagnostic d’exclusion. Elle se caractérise par une forme souvent trapézoïdale (dans les cas de synostose au niveau lambdoïde). L’oreille est alors reculée du côté de l’aplatissement et une crête osseuse peut être notée au niveau de la suture lambdoïde. De plus, si la plagiocéphalie positionnelle apparaît généralement dans les premiers mois de vie du nourrisson, la plagiocéphalie malformative apparaît elle dès la naissance et son évolution empire dans le temps. Ainsi, tout aggravation dans les 4 premières semaines peut faire suspecter la synostose.

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Forme Trapézoidale de la synostose lamboide

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Argenta pour

Bradicéphalie

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Argenta pour Plagiocéphalie

Les mesures avec un pied à coulisse : outils le plus utilisé en pratique, il est probablement l’un des outils les moins cher en kinésithérapie et pourtant, il permet d’obtenir des mesures précises avec peu de variabilité (13). Cependant, encore faut-il savoir quoi mesurer !

- La longueur du crane : elle sera mesurée entre la glabelle (entre les deux sourcils) et la protubérance occipitale externe (POE)
- La largeur du crane : elle sera mesurée au niveau le plus large de la tête (niveau pariétal)
- Diagonales crâniennes : on la mesurera depuis la pointe occipito-pariétale jusqu’à la pointe controlaterale du front pour le côté sain et depuis le milieu de l’aplatissement jusqu’à la pointe controlatérale du front pour le côté plagiocéphalie. Ainsi, la diagonale maximale correspond toujours au côté sain. Une différence de 9 à 12mm représenterait une atteinte modérée tandis qu’une différence de plus de 12mm serait une atteindre grave (3).
- La circonférence de la tête : Pour celle-ci, on utilisera un mètre ruban. La mesure sera réalisée au niveau de la glabelle et passera par la POE.

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Principales Mesures

3. Traitement

Lors des dernières recommandations de la HAS (6), le traitement pouvait se diviser en plusieurs branches : La prévention primaire (avant l’apparition d’une plagiocéphalie), les recommandations posturales/positionnelles (une fois la plagiocéphalie déclarée), la kinésithérapie, l’ostéopathie et les orthèses crâniennes de type casque. Ainsi, nous détaillerons chacune de ces possibilités en fonction de la littérature scientifique actuelle.

Avant de débuter la description des traitements conservateurs, il semble important de noter que dans la plagiocéphalie positionnelle, la chirurgie n’est que rarement envisagée et qu’elle ne peut l’être uniquement qu’après l’âge de deux ans. À l’inverse, dans la plagiocéphalie avec synostose, la chirurgie est un traitement de prédilection (1,3).

a. La Prévention Primaire (avant l’apparition de la plagiocéphalie)

Dans cet objectif de prévention, une éducation des parents doit être proposée et focalisée sur le bon positionnement ainsi que sur le portage et l’organisation de l’environnement du bébé pour éviter les contraintes prolongées sur une zone du crâne. Un programme de formation à travers une plaquette semblerait efficace et présenterait un bas cout qui améliorerait l’incidence de la plagiocéphalie (1). Nous noterons que de nombreuses plaquettes sont disponibles à l’heure actuelle et vous pouvez les retrouver sur internet (« Mon bébé a la tête plate d’un côté : c’est une plagiocéphalie », « plagiocéphalie : protégez votre bébé », « mon bébé a le crane plat d’un côté… que faire ? »). Cependant, nous vous invitons à consulter notre plaquette d’auto rééducation destinée aux parents qui est disponible en cliquant sur ce lien ou directement sur notre Instagram.

De manière générale, ces différentes plaquettes prônent les points suivants :

L’allaitement maternel devrait être encourage, il s’agit d’un facteur de protection. De plus, il est alors intéressant d’alterner le côté duquel il tète pour éviter une rotation de tête toujours identique.
Il est important d’éviter les positions en hyper extension cervicale ou hyper flexion.
Favoriser les temps d’interaction de l’enfant avec les adultes

Lors de son sommeil, le nourrisson doit être couché systématiquement sur le dos et il peut être intéressant d’alterner régulièrement la position du bébé (tête en haut et en bas du lit).
En cas d’apparition d’un méplat sur le crâne, ou d’une limitation de rotation de la tête, se rapprocher d’un médecin et/ou kinésithérapeute afin d’évaluer un possible torticolis et/ou plagiocéphalie.

Pour certains auteurs, la prévention serait surement le meilleur abord de cet pathologie (15). Cependant, elle n’est parfois pas suffisante.

b. Les recommandations posturales/positionnelles (une fois la plagiocéphalie déclarée)

Dans ce cas, on se confronte à une plagiocéphalie qui c’est déjà déclarée malgré les mesures de prévention primaire. Les recommandations que l’on peut proposer sont :

Éviter l’appui de la tête sur la partie aplatie
Favoriser la mobilité du nourrisson (en utilisant des jeux qui l’obligeront à tourner la tête)
Lors du sommeil, toujours respecter le fameux « back to sleep » et poursuivre les points abordées dans la prévention primaire,

c. Kinésithérapie

Conformément aux recommandations de la HAS, la kinésithérapie devra être débutée systématiquement lorsqu’un défaut de mobilité cervicale sera détectée. Ce traitement sera réalisé sous ordonnance médicale et il devra débuter le plus tôt possible. En effet, les chances de normalisation sont proportionnelles à la précocité du traitement (6).

Le thérapeute pourra donc :

Participer à l’éducation des parents à travers le conseil et les recommandations
Étirer le trapèze ou le sterno-cléido-mastoïdien
Favoriser la mobilité cervicale en stimulant le nourrisson grâce à des jeux ou en réalisant des mobilisations douces : enfant sur le dos, le thérapeute place une main sur le tronc du bébé de manière à l’immobiliser tandis que la seconde réalise une rotation et/ou inclinaison de la tête. Ces mouvements sont répétées bilatéralement.
Travailler sur les séquences motrices de manière à améliorer le tonus musculaire global.

Concernant l’évidence scientifique, une étude de 2008 réalisée par Vlimmeren a pu montrer l’efficacité de la kinésithérapie bien qu’elle soit la seule à présenter une évidence forte. Aussi, la kinésithérapie couplée aux recommandations posturales serait supérieure aux recommandations posturales isolées (1,17). En revanche, si l’application d’un casque est sujet à des paramètres précis (comme nous le verrons juste après), une étude récente a pu montrer que dans certains cas, la kinésithérapie aurait des effets inférieurs à la thérapie par casque (7).

d. L’Ostéopathie (et la thérapie manuelle)

Si l’ostéopathie ne présente pas de données scientifiques suffisantes pour pouvoir la recommander de manière fiable (6), certaines études ont pu aboutir à l’efficacité de celle-ci. C’est le cas d’une étude de 2016 qui a pu montrer que la thérapie manuelle ajoutée à un traitement standardisé permettait de réduire le temps de prise en en charge de l’enfant (10). De même, une étude de 2015 a pu montrer que des manipulations ostéopathiques douces (du type décompression des condyles occipitaux, décompression des temporaux, équilibrage des tensions membraneuses, rééquilibrage de la faux du cerveau) présentaient des effets positifs en comparaison à un traitement placebo (1).

e. Thérapie par orthèse crânienne (casque)

Finalement, nous avons donc pu voir que les traitements disponibles dans le traitement de la plagiocéphalie sont nombreux. En suivant (3) et adaptant un article récent, nous pouvons recommander les traitements suivants :

Lors de l’éveil, varier les postures et encourager les rotations spontanées à travers le jeux. De même, les postures ventrales (le fameux « Tummy Time » du torticolis) et allongées sur le côté pourront être abordées sous la surveillance d’un adulte.
Éviter les « arches de jeu » et les mobiles qui fixent son attention entrainant le maintien dans une position contraignante ! De même, les dispositifs de contention (transats, etc…) favorisent l’apparition des plagiocéphalies. Il est donc important de les limiter dans le temps. Le portage en écharpe ou dans les bras doit être favorisé.

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Tummy Time

Accompagner le nourrisson dans des postures, à travers le jeux, du côté opposé à l’aplatissement ainsi que réaliser des mobilisations douces et indolores sans forcer.
Favoriser le développement moteur (marche rampante et 4 pattes) qui favoriseront le tonus musculaire.

Malgré une efficacité clinique certaine, il semble que les recommandations posturales seraient plus efficaces qu’un traitement basique (4) même si leur efficacité serait moindre en comparaison à la thérapie manuelle. De même, cette méthode serait moins efficace que la thérapie par orthèse (15,16). On vous invite à aller voir notre plaquette pour les parents

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Marche à 4 pattes

Finalement, nous terminerons les traitements par l’orthèse crânienne. Si cette indication est exceptionnelle et ne peut être posée que par des équipes spécialisées (filière de santé maladies rares Tête et cou : www.tete-cou.fr) (6) il semble que cette thérapie pourrait être plus efficace que les recommandations posturales isolées (16). Cependant, comme nous l’avons dit, il doit rester exceptionnel au vu de son cout et de ses effets secondaires (dermabrasion, allergie, etc…) (15). En effet, lorsqu’il est mis en place, le casque doit être porté le plus possible bien que certains auteurs signalent qu’il ne faut pas le porter plus de 20h par jour (3).

Afin de clarifier son rôle, une étude récente (7)a pu montrer l’importance de la fontanelle antérieure. En effet, une fontanelle antérieure importante (>25mm2) représenterait un bon indicateur de correction de la forme du crâne. Ainsi, la thérapie avec casque pourrait être appliquée chez les patients présentant une fontanelle avec une faible surface puisque cela serait corrélé à un potentiel d’auto guérison plus faible. En suivant leur algorithme, l’application du casque serait donc dédiée aux enfants de plus de 6 mois présentant une fontanelle de faible surface.

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Orthèse Cranienne

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Romain Blanc

Mail : physioplacefr@gmail.com

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